Inscriptions aux Championnats interrégionaux Centre-Est des 28 & 29 janvier 2012

* : Champs requis

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Prénom : *
Date de naissance : *, au format jj/mm/aaaa
Email : *
Numéro de licence :
Date du certificat médical : *, au format jj/mm/aaaa
Numéro de passeport :
Grade :
Date d'obtention du grade : *, au format jj/mm/aaaa
 Participe au stage du Samedi 07/04 (15€)
 Assiste au repas du Samedi soir (20€)
 Participe à la compétition par "équipes de 5" du Dimanche 08/04 (5€ par personne)
 Passage de grade 1er ou 2e ou 3e ou 4e ou 5e Dan (sous réserve acceptation par Roger)
 Possède un véhiculeSi oui, nombre de places disponibles (hors chauffeur) :
 Prévoit de dormir à l'hôtel